Documenti da esibire:

• Presente modulo compilato (o il file allegato);


• Patente di guida;


• 1 fotografia formato tessera;


• Versamento di € 10,20 sul C/C postale n. 9001 (il bollettino si trova già prestampato alla posta);


• Versamento di € 16,00 sul C/C  postale n. 4028  (il bollettino si trova già prestampato alla posta);


• Codice fiscale: _____________________________;


• Numero patente: ___________________________;


• Residenza: ____________________________________________________________;


• Obbligo lenti:     SI         NO;


• Relazione Clinica, se affetti da Diabete Mellito, di un medico specialista in diabetologia operante presso strutture pubbliche;

Cognome: __________________________________________________________

Nome: _____________________________________________________________

Firma

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