DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000,n. 445)

I1 sottoscritto ....................................................... nato a ..........…………...… ................... il ................................ codice fiscale ....................................... abitante a ...................................Via ................................................... n. ……. in qualità di:
•	utilizzatore
•	rappresentante legale o negoziale dell'utilizzatore (nome, cognome, indirizzo dell'utilizzatore)
............................................................................................................
sito in frazione ............................. Via ................................................n ……
consapevole delle responsabilità penali previste in caso di dichiarazioni mendaci dalla normativa
vigente in materia,

DICHIARA

•	che il gasolio/GPL che intende ritirare dalla ditta .................................................. con sede in .......................................Via ....................................n . ....... a prezzo scontato dell'importo del beneficio previsto dalla Legge 23 dicembre 1999, n. 488, e successive modifiche, verrà impiegato esclusivamente presso il suddetto impianto quale combustibile per riscaldamento. Qualsiasi diversa destinazione sarà preventivamente comunicata al fornitore;
•	che il gasolio/GPL che ha ritirato in data ............................. dalla ditta ................. ............................con sede in .....................Via ..................................n ........ è stato impiegato esclusivamente presso il suddetto impianto quale combustibile per riscaldamento.
a)	Dichiara inoltre che fa parte di Comune metanizzato della zona climatica E ed è stata riconosciuta non metanizzata dalla Deliberazione del Consiglio Comunale n. 30 del 30.09.2015, comunicata alle Amministrazioni competenti in data 09.11.2015 prot. n. 15680;
b)	Attesta, altresì, che la frazione presso cui è ubicato l'impianto termico non è compresa nel centro abitato dove ha sede la casa comunale.

Data ......................
Firma